《伤寒论》第七十三条新解
《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”,是《伤寒论》中比较难以理解的条文,徐灵胎亦感叹:“此方之义从未有能诠释者。汗出之后而渴不止,与五苓散人所易知也,乃汗出之后并无渴证,又未指明别有何证,忽无端而与茯苓甘草汤,此意何居?”
历代医家对此条亦多有论述,比较有影响力的观点,多局限于以下两个方面:一是认为本条文文字有脱减,茯苓甘草汤主证当有心下悸。如柯韵伯便持此说:“汗出下,当有心下悸三字,不然,汗出而渴是白虎汤证,汗后不渴而无他证是病已瘥。”陆渊雷亦讲:“茯苓甘草证,则必有阙文矣,厥阴篇云,伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也,……本是治水饮之方,其证有心下悸。”此说影响较大,许多教科书多依此说。二是,渴是病势较深,水饮结聚较严重,影响津液上承;不渴是病势较浅,水饮结聚较轻缓,“里饮无多”,津液尤能上承。
以上两种观点,前者以己意揣度条文脱减,恐非仲景本意;后者从理论上看似有理,但是真正在临床上,却难以掌握饮停之轻重的客观标准,若单以渴与不渴作为评判饮停轻重之标尺,却很难解释《伤寒论》中许多应用五苓散的条文并不囿于口渴之症状,理论一旦与临床脱节便无实际意义,故此说亦不妥当。
笔者在临床上治疗脾胃病时,除常用辛开苦降之法外,亦喜用白术、茯苓这一药对,把其作为升清与降浊,一升一降恢复脾胃正常升降功能的药对。四君子汤中人参、白术、茯苓、甘草各等分,用人参来大补脾胃之气时,又用茯苓、白术这个药对,一升一降,脾胃气机自然舒畅。笔者从自己的临床实践经验出发,谈谈对第73条的理解。
1.从脾胃之别来看五苓散与茯苓甘草汤之别
脾胃虽然同居于中焦,但脏腑之别很是明显,脾为阴土喜润而恶燥,其气主升,胃为阳土喜燥而恶湿,其气主降,两者升降相合,燥湿相济。而且“脾主为胃行其津液”,脾胃功能正常则津液输布正常,中央土以灌四旁,则津液能上承于口,故“口不渴”。
如果各种原因导致脾不能为胃行其津液,则津液不能正常四布以发挥其滋润、濡养功能,则“口渴”。张隐庵在《伤寒论集注》中讲“大汗出而渴者,乃津液不能上输,用五苓散主之以助脾;不渴者,津液犹能上达,但调中和胃可也,茯苓甘草汤主之,方中四味主调中和胃而通利三焦。”这段话讲得非常好,将五苓散与茯苓甘草汤从脾、胃病变部位、轻重、主次上加以区别,前者脾不能为胃行其津液,病变虽然亦涉及胃,但是重点在脾;后者脾尚能为胃行其津液,病变重点在胃。
2.从白术、茯苓药对看五苓散和茯苓甘草汤之别
五苓散方中用桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓,茯苓甘草汤方中用桂枝、茯苓、生姜、甘草。五苓散方用白术,茯苓甘草汤无白术;五苓散治疗“口渴”,茯苓甘草汤治疗“口不渴”。《名医别录》讲白术“益津液”,张元素亦言其“和胃生津液”。白术之助脾升清生津之功用由此可见。茯苓,《神农本草经》载其“主胸胁逆气”、“利小便”,好古言其“泻膀胱”,可见其气主降,五苓散中茯苓的用量为十八铢,茯苓甘草汤中茯苓的用量为二两,其量远大于五苓散中的用量。脾胃同居于中焦,脾主升清,胃主降浊,升降协调,则脾胃方能发挥其正常的生理功能,因此我们便可以看出,五苓散中用白术十八铢以益脾升清生津而止渴,用茯苓十八铢一取其淡渗利水,更取其主降之气,一升一降,调理中焦脾胃,方能起“中满者,泻之于内”之功。茯苓甘草汤重用茯苓利水渗湿,因为“口不渴”所以无须用白术升清。
在比较五苓散和茯苓甘草汤来阐释《伤寒论》第73条时,完全可以放在调脾与和胃这两个鉴别点上,此亦张隐庵所谓“申明脾胃之不同也”,渴与不渴,脾胃有别,用药则异。在治疗蓄水证的时候,不单单要辨上中下三焦肺脾肾之别,更要学会辨脾胃之别,由此方能应用好《伤寒论》第73条的机理。
[原文]
伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)
茯苓二两 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 生姜三两,切
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
[提要]
水蓄下焦与水蓄中焦的辨证要点。
[阐论]
“汗出而渴者,五苓散主之”,属汗出后太阳之气被伤,膀胱气化不行,水蓄下焦,津液不能输布上承,故必见口渴、小便不利,治以五苓散。若汗后胃阳被伤致水停中焦,口不渴而小便自利者,治以茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤中的茯苓淡渗,桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四药配伍,温胃散水之功最佳。
本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一,茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观,当有“心下悸”,则为全面。
笔者临床应用
茯苓甘草汤用于胃阳损伤,水停中焦,据此治疗慢性胃炎,证见胃脘部胀满,口中黏而不欲饮,上腹部有振水音者,宜本方温胃化饮。若有便溏者,酌加炒薏仁;若有脐下悸者加大枣;若心下悸者,加党参、黄芪。